هموروئید یکی از شایع‌ترین دلایل مراجعه به جراح عمومی و فوق تخصص کولورکتال است، اما بسیاری از بیماران ماه‌ها و گاهی سال‌ها با علائم آن کنار می‌آیند و فقط وقتی مراجعه می‌کنند که خونریزی یا درد، زندگی روزمره‌شان را مختل کرده باشد. مشکل اینجاست که «هموروئید» یک بیماری یک شکل نیست؛ یک بیمار فقط لکه‌ی خون روشن روی دستمال می‌بیند و بیمار دیگری توده‌ای دارد که بعد از هر بار اجابت مزاج بیرون می‌زند و با دست هم جا نمی‌رود. این دو نفر هرگز نباید درمان یکسانی بگیرند.
کلید درمان درست، تشخیص «درجه»ی هموروئید است. در این مقاله ابتدا علائم هموروئید را به تفکیک نوع داخلی، خارجی و ترومبوزه مرور می‌کنیم، سپس درجه‌بندی چهارگانه‌ی بواسیر را توضیح می‌دهیم و برای هر درجه می‌گوییم کدام درمان منطقی است، کدام درمان زودهنگام و بیهوده است و چه زمانی تعلل خطرناک می‌شود.
هموروئید چیست و چرا ایجاد می‌شود؟
در انتهای مجرای مقعد، بالشتک‌های عروقی طبیعی وجود دارند که در کنترل خروج گاز و مدفوع نقش دارند. این بالشتک‌ها بخشی از آناتومی طبیعی بدن هستند و همه‌ی ما آن‌ها را داریم. وقتی فشار مکرر و طولانی روی این ناحیه وارد شود، دیواره‌ی این عروق گشاد و بافت نگه‌دارنده‌ی آن‌ها سست می‌شود؛ نتیجه، برجسته شدن، خونریزی و در مراحل پیشرفته‌تر بیرون‌زدگی است. اگر می‌خواهید با ساختار و ماهیت این بیماری دقیق‌تر آشنا شوید، در مقاله‌ی هموروئید چیست به طور کامل توضیح داده شده است.
عامل‌های اصلی که این فشار را ایجاد می‌کنند عبارت‌اند از یبوست مزمن و زور زدن هنگام دفع، نشستن طولانی‌مدت روی توالت یا پشت میز کار، بارداری و زایمان، اضافه وزن، بلند کردن مکرر اجسام سنگین و رژیم غذایی کم‌فیبر. نکته‌ی مهم این است که تقریباً همه‌ی این عامل‌ها قابل اصلاح‌اند و همین موضوع باعث می‌شود بخش بزرگی از بیماران در مراحل اولیه بدون جراحی بهبود پیدا کنند.
علائم هموروئید؛ از خونریزی بدون درد تا توده‌ی دردناک
علائم هموروئید به محل آن بستگی دارد. تفکیک علائم داخلی و خارجی مهم است، چون مسیر درمان این دو با هم متفاوت است.
علائم هموروئید داخلی
هموروئید داخلی بالاتر از خط حسی مجرای مقعد قرار دارد و به همین دلیل معمولاً دردناک نیست. مشخص‌ترین نشانه‌ی آن، خونریزی بدون درد است: خون روشن و قرمز که روی دستمال، روی سطح مدفوع یا به‌صورت چکه در کاسه‌ی توالت دیده می‌شود. علائم دیگر شامل احساس تخلیه‌ی ناقص بعد از دفع، ترشح مخاطی، خارش ناشی از همان ترشح و در مراحل پیشرفته‌تر، بیرون‌زدن توده هنگام زور زدن است.
علائم هموروئید خارجی
هموروئید خارجی پایین‌تر از خط حسی قرار می‌گیرد و پر از پایانه‌های عصبی است؛ بنابراین درد در آن پررنگ‌تر است. بیمار از برجستگی قابل لمس در لبه‌ی مقعد، سوزش، خارش، درد هنگام نشستن و دشواری در رعایت بهداشت ناحیه شکایت می‌کند. خونریزی در نوع خارجی کمتر و معمولاً به شکل رد خون روی دستمال هنگام تمیز کردن است.
هموروئید ترومبوزه؛ وضعیتی که منتظر نوبت نمی‌ماند
اگر داخل هموروئید خارجی لخته تشکیل شود، درد به‌صورت ناگهانی و شدید شروع می‌شود و توده‌ای سفت، متورم و بنفش یا کبود در لبه‌ی مقعد ظاهر می‌شود. این حالت معمولاً در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول با تخلیه‌ی لخته بهترین پاسخ را می‌دهد و بعد از آن، بدن خودش به‌تدریج لخته را جذب می‌کند ولی دوره‌ی درد طولانی‌تر خواهد بود. پس این یکی از معدود موقعیت‌هایی است که مراجعه‌ی سریع، مستقیماً روی شدت و طول درد شما اثر می‌گذارد.
هموروئید داخلی اغلب دردناک نیست و ممکن است بدون آنکه متوجه شوید وجود داشته باشد؛ نشانه‌ی اصلی آن خون قرمز روشن روی دستمال یا در کاسه‌ی توالت است. در مقابل، هموروئید ترومبوزه به‌صورت ناگهانی و معمولاً شدیدتر بروز می‌کند و با تورم و توده‌ی سفت و کبودرنگ همراه است. به نقل از: Cleveland Clinic
هر خونریزی مقعدی را به حساب بواسیر نگذارید. خون تیره یا مخلوط با مدفوع، تغییر پایدار در الگوی اجابت مزاج، کاهش وزن بدون دلیل، کم‌خونی، درد شکم یا سابقه‌ی خانوادگی سرطان روده، نشانه‌هایی هستند که ارزیابی تخصصی و در بسیاری از موارد کولونوسکوپی لازم دارند. تشخیص اشتباه و درمان خودسرانه در این موارد، فقط وقت طلایی را از دست می‌دهد.
در خانم‌ها، بارداری و زایمان و تغییرات هورمونی، الگوی علائم را کمی متفاوت می‌کند و درد و احساس فشار معمولاً پررنگ‌تر است؛ جزئیات این تفاوت‌ها در مقاله‌ی علائم بواسیر در زنان بررسی شده است. همچنین چون سوزش و خونریزی در شقاق هم دیده می‌شود، شناخت فرق شقاق و بواسیر به شما کمک می‌کند بدانید دقیقاً با چه چیزی روبه‌رو هستید.
اگر خونریزی یا توده‌ی مقعدی بیش از یک هفته ادامه داشته، معاینه‌ی تخصصی را عقب نیندازید.
درجه‌بندی هموروئید؛ کلیدی که مسیر درمان را مشخص می‌کند
درجه‌بندی فقط برای هموروئید داخلی کاربرد دارد و بر اساس میزان بیرون زدگی توده تعریف می‌شود. این همان چیزی است که جراح در معاینه و در صورت لزوم با آنوسکوپی مشخص می‌کند و تصمیم درمانی تقریباً به‌طور کامل بر پایه‌ی آن گرفته می‌شود.
| درجه | وضعیت توده | علامت غالب | رویکرد درمانی منطقی |
|---|---|---|---|
| درجه یک | بیرون نمی‌زند و فقط داخل مجرا برجسته است | خونریزی بدون درد | اصلاح سبک زندگی و درمان دارویی موضعی |
| درجه دو | هنگام زور زدن بیرون می‌زند و خودبه‌خود برمی‌گردد | خونریزی همراه با احساس فشار | درمان محافظه‌کارانه و در صورت نیاز روش‌های سرپایی |
| درجه سه | بیرون می‌زند و فقط با دست جا می‌رود | بیرون‌زدگی، ترشح و خارش | روش‌های کم‌تهاجمی یا جراحی بسته به حجم توده |
| درجه چهار | همیشه بیرون است و با دست هم جا نمی‌رود | درد، ترشح دائمی و اختلال در بهداشت | جراحی؛ درمان دارویی نقش کمکی دارد |
هموروئید خارجی درجه‌بندی نمی‌شود؛ تصمیم درمانی در آن بر اساس اندازه، شدت علائم و وجود یا نبود لخته گرفته می‌شود. به همین دلیل گاهی بیمار هم‌زمان هموروئید داخلی درجه دو و یک هموروئید خارجی علامت‌دار دارد و برنامه‌ی درمانی باید هر دو را پوشش بدهد.
درمان هموروئید بر اساس درجه
بزرگ‌ترین اشتباه رایج این است که بیمار یا برای یک هموروئید درجه یک به دنبال جراحی می‌رود، یا برای یک هموروئید درجه چهار ماه‌ها پماد عوض می‌کند. هر درجه مسیر خودش را دارد.
درمان درجه یک و دو؛ جایی که جراحی لازم نیست
در این دو درجه، هدف کاهش فشار روی بالشتک‌های عروقی و نرم‌کردن مدفوع است. افزایش تدریجی فیبر غذایی، نوشیدن آب کافی، حذف عادت نشستن طولانی روی توالت و استفاده از لگن آب گرم چند بار در روز، در بیشتر بیماران ظرف دو تا چهار هفته علائم را به وضوح کم می‌کند. پمادها و شیاف‌های موضعی، تورم و سوزش را کنترل می‌کنند اما بیماری را ریشه‌کن نمی‌کنند و مصرف طولانی مدت ترکیبات حاوی کورتون بدون نظر پزشک، پوست ناحیه را نازک و آسیب‌پذیر می‌کند.
آنچه در مراحل اولیه کمک می‌کند
آنچه نتیجه‌ی معکوس می‌دهد
اگر با وجود رعایت کامل این موارد، خونریزی ادامه پیدا کرد، نوبت روش‌های سرپایی است.
روش‌های سرپایی برای درجه دو و سه
این روش‌ها در مطب یا درمانگاه و بدون بیهوشی عمومی انجام می‌شوند و بیمار همان روز به خانه برمی‌گردد.
یک حلقه‌ی کوچک لاستیکی روی پایه‌ی هموروئید داخلی گذاشته می‌شود تا خون‌رسانی آن قطع و بافت ظرف چند روز جدا شود. مؤثرترین روش سرپایی برای درجه دو و بسیاری از موارد درجه سه است و معمولاً در چند جلسه انجام می‌شود.
با تزریق یک ماده‌ی شیمیایی، عروق هموروئید جمع و بسته می‌شوند. بیشتر برای درجه یک و دو و به‌ویژه بیمارانی که داروی رقیق‌کننده‌ی خون مصرف می‌کنند مناسب است، چون خطر خونریزی کمتری دارد.
گرمای کنترل‌شده باعث بسته شدن عروق تغذیه‌کننده می‌شود. روشی سریع و کم‌درد برای هموروئید کوچک و خونریزی‌دهنده‌ی درجه یک و دو است، اما احتمال عود آن از بستن با نوار لاستیکی بیشتر است.
انرژی لیزر از داخل، بافت هموروئید را جمع می‌کند بدون آنکه برش وسیعی ایجاد شود؛ درد و دوره‌ی نقاهت کمتری نسبت به جراحی کلاسیک دارد. جزئیات کامل این روش در مقاله‌ی لیزر هموروئید توضیح داده شده است.
درمان درجه سه و چهار؛ وقتی جراحی منطقی‌ترین انتخاب است
وقتی توده دیگر خودبه‌خود جا نمی‌رود یا دائماً بیرون است، روش‌های سرپایی به‌تنهایی دوام نمی‌آورند. در این مرحله، برداشتن کامل بافت هموروئید پایدارترین نتیجه و کمترین احتمال عود را دارد، هرچند دوره‌ی نقاهت آن طولانی‌تر از روش‌های سرپایی است. در برخی بیماران درجه سه، روش قطع شریان‌های تغذیه‌کننده همراه با بالا کشیدن مخاط هم گزینه‌ی خوبی است و درد کمتری دارد.
انتخاب میان این روش‌ها به حجم توده، تعداد ستون‌های درگیر، وجود هموروئید خارجی هم‌زمان، سن و بیماری‌های زمینه‌ای بستگی دارد و چیزی نیست که از روی عکس یا شرح حال تلفنی تعیین شود.
هیچ کدام از این روش‌ها بدون اصلاح یبوست و سبک زندگی نتیجه‌ی ماندگار نمی‌دهد. جراحی توده‌ی امروز را برمی‌دارد، اما اگر فشار و زور زدن ادامه پیدا کند، بافت باقی‌مانده دوباره همان مسیر را طی خواهد کرد.
چه زمانی درمان خانگی کافی نیست؟
درمان خانگی زمانی منطقی است که علائم خفیف، تازه و بدون نشانه‌ی هشدار باشد. اگر هر کدام از موارد زیر را دارید، ادامه دادن درمان خانگی فقط بیماری را به درجه‌ی بالاتر می‌برد.
- خونریزی که بیش از یک هفته با وجود رعایت رژیم و درمان موضعی ادامه دارد.
- توده‌ای که بعد از دفع بیرون می‌ماند و باید با دست جا انداخته شود.
- درد شدید و ناگهانی همراه با توده‌ی سفت و کبود در لبه‌ی مقعد.
- ترشح مخاطی دائمی، خیس بودن و التهاب پوست اطراف مقعد.
- احساس ضعف، سرگیجه یا رنگ‌پریدگی که می‌تواند نشانه‌ی کم‌خونی ناشی از خونریزی مزمن باشد.
- تب، لرز یا ترشح چرکی که به عفونت اشاره دارد.
اگر علائم بدتر شوند، خواب و زندگی روزمره را مختل کنند یا پس از حدود یک هفته درمان خانگی بهبود نیابند، باید به پزشک مراجعه کرد؛ به‌ویژه در صورت وجود درد شکم، تب و لرز یا خونریزی و درد شدید مقعدی، چون بیماری‌های دیگری هم می‌توانند خونریزی مشابه ایجاد کنند. به نقل از: Mayo Clinic
اگر هموروئید درمان نشود چه اتفاقی می‌افتد؟
هموروئید بیماری خوش‌خیمی است، اما رها کردن آن بی‌هزینه نیست. خونریزی مزمن می‌تواند به کم‌خونی فقر آهن منجر شود، بیرون‌زدگی دائمی باعث ترشح و التهاب پوستی می‌شود و گیر افتادن توده‌ی بیرون‌زده، درد شدید و گاهی نکروز بافت ایجاد می‌کند. از همه مهم‌تر، هرچه درجه بالاتر برود، گزینه‌های ساده و سرپایی از دست می‌روند و بیمار ناچار به جراحی وسیع‌تری می‌شود.
بیرون زدن ناگهانی توده همراه با درد بسیار شدید، تورم زیاد و ناتوانی در جا انداختن آن، یک وضعیت نیازمند مراجعه‌ی فوری است و نباید تا نوبت بعدی مطب منتظر بمانید.
پیشگیری از عود؛ کاری که بعد از درمان باید ادامه بدهید
هدف پیشگیری ساده است: مدفوع نرم و دفع بدون زور زدن. برای رسیدن به این هدف، فیبر رژیم غذایی را به‌تدریج و طی دو تا سه هفته بالا ببرید تا نفخ ایجاد نشود، روزانه آب کافی بنوشید، به محض احساس نیاز به دستشویی بروید و آن را به تعویق نیندازید، زمان نشستن روی توالت را کوتاه کنید و فعالیت بدنی منظم داشته باشید. در دوران بارداری که فشار لگنی و یبوست هر دو بیشتر می‌شوند، این نکات اهمیت دوچندان پیدا می‌کنند و شرایط ویژه‌ی این دوره در مقاله‌ی هموروئید در بارداری توضیح داده شده است.
درجه‌ی هموروئید فقط با معاینه مشخص می‌شود؛ برای تعیین دقیق درمان وقت بگیرید.
جمع‌بندی:
علائم هموروئید طیف گسترده‌ای دارد، از یک لکه‌ی خون روشن بدون درد تا توده‌ای که دیگر جا نمی‌رود؛ اما آنچه مسیر درمان را تعیین می‌کند نه شدت ظاهری علائم، بلکه درجه‌ی بیماری است. درجه یک و دو در بیشتر موارد با اصلاح سبک زندگی و درمان دارویی کنترل می‌شوند، درجه دو و سه به روش‌های سرپایی مانند بستن با نوار لاستیکی یا لیزر پاسخ خوبی می‌دهند و درجه چهار معمولاً جراحی لازم دارد. تشخیص این درجه با معاینه‌ی تخصصی انجام می‌شود و هیچ عکس یا جست‌وجوی اینترنتی جای آن را نمی‌گیرد. هرچه زودتر مراجعه کنید، احتمال اینکه با ساده‌ترین روش درمان شوید بیشتر است.
سوالات متداول
۱. آیا هموروئید درجه بالا می‌تواند خودبه‌خود به درجه‌ی پایین‌تر برگردد؟
بافت نگه‌دارنده‌ای که سست شده، به حالت اول برنمی‌گردد. با اصلاح یبوست و کاهش تورم، علائم کمتر می‌شوند و بیمار احساس بهبود می‌کند، اما درجه‌ی آناتومیک بیماری پایین نمی‌آید. به همین دلیل بهبود موقتِ علائم نباید دلیلی برای به تعویق انداختن ارزیابی باشد.
۲. آیا ورزش کردن برای کسی که هموروئید دارد ممنوع است؟
خیر. پیاده‌روی، شنا و دوچرخه‌سواری سبک به بهبود حرکت روده کمک می‌کنند و توصیه می‌شوند. آنچه باید محدود شود، حرکات قدرتی سنگین با حبس نفس و زور زدن است که فشار داخل شکم را به‌شدت بالا می‌برد.
۳. نشستن روی سطح سرد واقعاً باعث هموروئید می‌شود؟
این یک باور رایج است و شواهد علمی آن را تأیید نمی‌کند. عامل اصلی، فشار و مدت‌زمان نشستن است نه دمای سطح؛ بنابراین نشستن طولانی روی صندلی گرم هم می‌تواند به همان اندازه زمینه‌ساز باشد.
۴. چرا بعضی افراد با وجود رژیم پرفیبر باز هم دچار هموروئید می‌شوند؟
فیبر بدون آب کافی می‌تواند مدفوع را سفت‌تر کند. علاوه بر این، عواملی مانند زمینه‌ی ژنتیکی، شغل نشسته، بارداری‌های مکرر و بیماری‌های کبدی هم نقش دارند و با رژیم غذایی به‌تنهایی خنثی نمی‌شوند.
۵. آیا بعد از درمان، احتمال عود هموروئید وجود دارد؟
بله. احتمال عود در روش‌های سرپایی بیشتر از جراحی است، ولی در هر دو حالت، ادامه‌ی یبوست و زور زدن مهم‌ترین عامل بازگشت بیماری است. بیمارانی که عادت‌های دفع خود را اصلاح می‌کنند، به‌مراتب کمتر دوباره مراجعه می‌کنند.
۶. تفاوت خارش مقعدی ناشی از هموروئید با سایر علت‌ها چیست؟
خارش در هموروئید معمولاً پیامد ترشح مخاطی و رطوبت دائمی ناحیه است و بیشتر بعد از دفع تشدید می‌شود. اگر خارش شبانه و شدید باشد یا در چند عضو خانواده هم‌زمان دیده شود، باید به علل دیگری مانند انگل یا مشکلات پوستی فکر کرد که درمان کاملاً متفاوتی دارند.
۷. برای تشخیص درجه‌ی هموروئید چه معاینه‌ای لازم است؟
معاینه‌ی بالینی ناحیه و در بیشتر موارد آنوسکوپی کافی است و در مطب و در چند دقیقه انجام می‌شود. اگر نشانه‌های هشدار وجود داشته باشد یا سن بیمار بالا باشد، پزشک ممکن است کولونوسکوپی را هم برای رد سایر علل خونریزی درخواست کند.
