آبسه مقعد یک فرایند التهابی و عفونی حاد است که اغلب، اولین تظاهر فیستول مقعدی زمینه‌ای است.آبسه مقعد جز مواردی است که نیازمند تشخیص و درمان بسیار دقیق و سریع توسط جراحی با تجربه در زمینه ی بیماری های مقعد می باشد. عدم تشخیص و درمان صحیح آن، می تواند فاجعه به بار بیاورد و حتی با مرگ بیمار همراه باشد. دکتر پرهام فراهانی دارای بورد تخصصی جراحی با سال ها تجربه در زمینه ی درمان بیماری های مقعد، نکات زیر را به شما عزیزان در مورد مواجعه با آبسه مقعد توضیح می دهد.
انسداد یا عفونت مجرا می‌تواند منجر به آبسه‌ای شود که می‌تواند در جهات مختلف مقعد پخش شود. این مسئله خود نیز ممکن است در نهایت منجر به ایجاد فیستول مقعدی دیگری شود و سیکل ایجاد فیستول و آبسه ی مقعد، مکررا تکرار شود. آبسه و فیستول در مردان شایع‌تر از زنان است و به نظر می رسد که میزان شیوع آن در بهار و تابستان بیشتر است.
علی‌رغم نظرات برخی، به نظر نمی‌رسد که بین ایجاد آبسه مقعدی و بهداشت فردی یا عادات روده مانند اسهال، ارتباطی وجود داشته باشد.
آبسه در این ناحیه ممکن است پیامد علل و ارتباطات دیگری نیز باشد. این موارد شامل موارد زیر است:
* ورود جسم خارجی
* ضربه
* بدخیمی
* پرتودرمانی
* حالت نقص ایمنی (به عنوان مثال سرطان ها و ایدز)
* درماتیت‌های عفونی (به عنوان مثال، هیدرادنیت چرکی)
* سل
* اکتینومایکوزیس
* بیماری کرون
* شقاق مقعدی
انواع آبسه مقعدی
چهار نوع آبسه مقعدی-رکتومی توصیف شده است:
* پری‌آنال (Perianal)
* ایسکیورکتال (Ischiorectal)
* بین‌اسفنکتری (Intersphincteric) (که به آن زیرمخاطی نیز گفته می‌شود)
* سوپرالواتور (Supralevator)
آبسه مقعدی یا پری‌آنال:
آبسه پری‌آنال (یا پری‌رکتال) به صورت یک توده سطحی و حساس در خارج از لبه مقعد مشخص می‌شود . این نوع آبسه مسلماً شایع‌ترین نوع آبسه مقعدی-رکتومی است که شاید در ۴۰ تا ۶۰ درصد موارد رخ می‌دهد. بیمار ممکن است با سابقه کوتاهی از تورم دردناک مراجعه کند که با دفع مدفوع و نشستن تشدید می‌شود. اما غیرمعمول نیست که:
- فرد از یک توده عودکننده شکایت کند که خود به خود برطرف یا تخلیه می‌شود.
- سابقه قبلی برش و تخلیه غیرمعمول نیست.
- تب و افزایش گلبول‌های سفید خون (لکوسیتوز) ممکن است رخ دهد.
معاینه فیزیکی ، ناحیه‌ای از قرمزی (اریتم)، سفتی (ایندوراسیون)، یا احتمالاً تورم را نشان می‌دهد. انجام هر معاینه ای ممکن است به دلیل درد دشوار باشد. با این حال گاهی اوقات، آنوسکوپی (معاینه مقعد با وسیله) خروج چرک از پایه یک کریپت یا از محل یک شقاق مزمن مقعدی را نشان می‌دهد.
آبسه ایسکیورکتال:
آبسه ایسکیورکتال ممکن است به صورت یک توده بزرگ، قرمز، سفت و دردناک در باسن ظاهر شود یا ممکن است تقریباً نامحسوس باشد و بیمار فقط از درد شدید شکایت کند. این نوع آبسه در ۲۰٪ تا ۲۵٪ بیماران دیده می‌شود. تقریباً همیشه چرک وجود دارد. انتظار برای “رسیدن” آبسه باعث رنج بی‌مورد بیمار می‌شود و درمان سریع با تخلیه آبسه باید صورت بگیرد. یک ارزیابی کامل مقعد ضروری است.
تخلیه آبسه ایسکیورکتال نیازمند برنامه‌ریزی است زیرا این وضعیت می‌تواند با ایجاد فیستول ترانس‌اسفنکتریک مرتبط باشد. در واقع، بیشتر بیماران با این نوع آبسه، به یک عمل جراحی فیستول بعدی نیاز خواهند داشت. بنابراین، مهم است که آبسه را با ایجاد یک سوراخ خارجی تا حد ممکن نزدیک به لبه مقعد تخلیه کرد. اگر این نکته در نظر گرفته نشود، فیستولوتومی بعدی ممکن است منجر به یک زخم بزرگ شود که مدت زمان زیادی برای بهبودی نیاز دارد. حفره آبسه را می‌توان به راحتی وارد شد و تخلیه کافی را در نقطه بروز یا ناحیه سفت‌شده یا دارای تورم (fluctuant) انجام داد.
تکنیک تخلیه یک آبسه ایسکیورکتال بزرگ، تفاوت چندانی با آبسه پری‌آنال کوچک ندارد. امکان تخلیه آن بدون بی هوشی عمومی نیز وجود دارد و چرک تخلیه می‌گردد. حفره شستشو داده می‌شود و یک فتیله کوچک گاز یا درن وارد می‌شود (نه اینکه به زور پر شود). تنها چیزی که باید انجام شود، ایجاد تخلیه خارجی کافی است. پانسمان اعمال می‌شود و به بیمار بیان می شود که حمام آب گرم بگیرد. بیمار در ۴۸ تا ۷۲ ساعت درن را خارج می‌کند و یک هفته بعد دوباره معاینه می‌شود. MRI، سونوگرافی و فیستولوگرافی در این زمان ممکن است در بیماران منتخب، در صورت وجود سوءظن به فیستول و برای شناسایی مسیرهای احتمالی مفید باشد.
آبسه یا چرک کردگی حاد:
آبسه باید به موقع تخلیه شود؛ عدم وجود تورم دلیلی برای تأخیر در درمان نیست. اگر آبسه سطحی باشد، می‌توان آن را در مطب با استفاده از بی‌حسی موضعی تخلیه کرد. اگر بیمار برای معاینه و تخلیه بیش از حد حساس باشد، این اقدامات باید در اتاق عمل انجام شود. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در شرایط خاصی مانند بیماری‌های دریچه قلب، نقص ایمنی، سلولیت گسترده و دیابت به عنوان درمان کمکی نقش داشته باشند.
اما به این نکته توجه کنید که درمان آنتی بیوتیکی به تنهایی و بدون تخلیه آبسه هیچ جایگاهی در درمان آبسه مقعد ندارد و می تواند تبعات بسیار جبران ناپذیری برای بیمار داشته باشد و بیمار را به سمت شوک عفونی ببرد.
آزمایش‌های مختلف معمولاً لازم نیستند، مگر اینکه بیمار علائم سیستمیک داشته باشد و نباید درمان را به تاخیر انداخت. ارزیابی بیشتر با سونوگرافی اندوآنال، سی‌تی اسکن (CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) نیزغیر ضروری است، مگر زمانی که علت علائم بیمار مورد سؤال باشد. محل آبسه باید مستند شود. برای مطمئن شدن از محل قطعی آبسه هم معاینه مقعد و هم آنوسکوپی باید انجام شود تا محل اصلی عفونت مشخص شود.
تمایز آبسه مقعدی از سایر بیماری‌ها
مهم است که یک آبسه مقعدی را از سایر بیماری‌های پاتولوژیک تمایز دهیم.همیشه باید آگاه بود که برجستگی های پوستی ضخیم، شقاق‌های متعدد، محل غیرمعمول یک شقاق یا فیستول همزمان، ممکن است نشان‌دهنده بیماری دیگری به نام کرون یا بیماری التهابی روده باشد. هر گونه سوءظن نیازمند بررسی جامع‌تری است .
هنگامی که تنها قرمزی وجود دارد و توده آشکاری نیست، ممکن است به اشتباه بیمار بر این باور باشد که برش و تخلیه جراحی سودمند نخواهد بود. در چنین شرایطی، ممکن است به بیمار توصیه شود که حمام بگیرد یا آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف به او داده شود و توصیه شود که ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد مراجعه کند.
اما به این نکته توجه کنید که حتی با عدم وجود تورم یا سفتی قابل توجه، معمولاً آبسه وجود دارد. بیماری که بدون تخلیه مرخص می‌شود، ممکن است چند ساعت یا چند روز بعد برگردد و از تخلیه خودبه‌خودی ناراحت باشد. حتما به این نکته مهم توجه کنید که در هیچ جایی نمی توانید با آنتی بیوتیک به تنهایی، آبسه مقعدی-رکتومی را مدیریت کنید چرا که هر آبسه ای ابتدا نیاز به تخلیه دارد و دادن آنتی بیوتیک صرف به هر بیماری، می تواند فاجعه به بار بیاورد.
روش جراحی آبسه مقعد به چه صورت است؟
این روش معمولاً به راحتی در مطب با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود. روش دیگر، انجام آن در اتاق عمل در بیمارستان است. اگر چرک وجود داشته باشد، یک برش کوچک ایجاد می‌شود. چرک تخلیه می‌شود و بسته به ترجیح شخصی جراح، ممکن است یک فتیله کوچک گاز، گاز، یا درن وارد شود و پانسمان اعمال می‌شود. به بیمار بیان می‌شود که پانسمان و درن را ۲۴ ساعت بعد، در حین حمام گرم خارج کند. حمام سه بار در روز توصیه می‌شود، و بیمار ۷ تا ۱۰ روز بعد مجدداً معاینه می‌شود.
آنتی‌بیوتیک‌های پس از عمل آبسه مقعد
تخلیه جراحی به عنوان مهم‌ترین جنبه در درمان آبسه مقعدی نشان داده شده است. اگرچه آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است برای بیماران با بیماری‌های شدیدتر مانند IBD، HIV، و آنهایی که سلولیت مرتبط دارند مفید باشند، اما برای آبسه مقعدی بدون عارضه، برش و تخلیه به عنوان تنها درمان مناسب در نظر گرفته می‌شود.
عود مجدد آبسه و فیستول
میزان عود آبسه مقعد یا ایجاد فیستول پس از تخلیه اولیه، تقریباً ۳۵٪ است. چرا که یکی از مهم ترین علل ایجاد آبسه، وجود فیستول های مقعدی است و تا زمانی که فیستول درمان نشود، ممکن است بیمار مکررا دچار آبسه مقعد گردد. تنها عامل مهم مرتبط با عود، مدت زمان گذشته از بروز علائم تا تخلیه آبسه است. کسانی که تخلیه زودهنگام داشتند، نرخ عود کمتری داشتند.
مردان دو تا چهار برابر بیشتر احتمال دارد که پس از آبسه دچار فیستول شوند. در مطالعاتی که انجام شده سابقه سیگار کشیدن اخیر یک عامل خطر در ایجاد فیستول مقعدی پس از تخلیه آبسه مقعدی است.
چه زمانی تخلیه آبسه باید حتما در بیمارستان انجام شود؟
چندین عامل ممکن است تخلیه آبسه ایسکیورکتال را در مطب ممنوع کند. اولاً، ممکن است به دلیل اصرار بیمار یا عدم تحمل بیمار نسبت به روش انجام کار، به بیهوشی عمومی یا نخاعی نیاز باشد. ثانیاً، جراح ممکن است فضای ایده آل یا امکانات مطب را نداشته باشد. آلودگی کف، دیوارها، پیشخوان‌ها و ابزارها قطعاً استفاده از اتاق معاینه را برای مدتی محدود خواهد کرد. ثالثاً، آبسه ایسکیورکتال در صورتی که بیمار سپتیک باشد، نباید در مطب تخلیه شود، مگر به عنوان مقدمه‌ای برای بستری شدن در بیمارستان.
سایر افرادی که به ویژه در معرض خطر درمان سرپایی هستند، افراد مبتلا به دیابت وابسته به انسولین و افراد دارای نقص ایمنی هستند. آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و شستشوهای شدیدتر از آنچه با یک روش مطب امکان‌پذیر است، ممکن است توصیه شود.
تخلیه در بیمارستان اساساً همان روشی را دنبال می‌کند که برای درمان در مطب توصیه می‌شود. برش باید حداقل و داخلی باشد. شستشو با سرم نمکی یا محلول ضدعفونی کننده، به دنبال وارد کردن یک درن کوچک یا فتیله باشد.
پس از شروع، آنتی‌بیوتیک‌ها معمولاً به مدت ۴۸ ساعت ادامه می‌یابند. درمان طولانی‌تر ممکن است در افرادی که علائم و نشانه‌های سپسیس دارند، نقص ایمنی دارند و دارای سایر بیماری‌های همراه هستند، مناسب باشد. آبسه‌های ایسکیورکتال دارای شیوع بالاتری از ایجاد فیستول بعدی هستند. تخلیه درمان قطعی است و معمولا تب بیمار در مدت کوتاهی پس از عمل، از بین می رود.
آبسه عمیق پشت مقعدی
یک فیستول ترانس‌اسفنکتریک ممکن است به صورت آبسه در فضای عمیق پشت مقعدی ظاهر شود. این فضا در عمق (پشت) اسفنکتر خارجی و زیر عضله بالا برنده مقعد قرار دارد. بیمار معمولاً از ناراحتی شدید رکتال شکایت می‌کند، که اغلب به دنبالچه یا باسن منتشر می‌شود یا توزیع سیاتیکی دارد. ممکن است با نشستن تشدید شود، دفع مدفوع ممکن است مختل شود و جمع و سفت شدن مدفوع (fecal impaction) ممکن است وجود داشته باشد. علائم ممکن است شبیه درد لگن و دنبالچه باشد.
یافته مفیدی که ماهیت واقعی مشکل را نشان می‌دهد این است که بیمار اغلب تب‌دار است. فردی که درد خلفی مقعد و رکتوم و حساسیت رکتال دارد، باید مشکوک به عفونت در فضای عمیق پشت مقعدی باشد. برای تغییر این متن بر روی دکمه ویرایش کلیک کنید. لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.
معاینه به چه صورت است؟
معاینه فیزیکی (به جز حساسیت شدید در پشت و بالای مقعد)، ممکن است بی‌نتیجه باشد. اغلب اوقات تشخیص اشتباه گرفته می‌شود و بیمار با دستورالعمل‌هایی در مورد حمام‌های گرم و ورزش‌های پرینه به خانه فرستاده می‌شود و به او گفته می‌شود که مسکن مصرف کند. در نهایت، آبسه معمولاً به سطح پوست می‌رسد یا به طور خود به خود از طریق رکتوم تخلیه می‌شود.
با این حال، در صورت عدم تشخیص و تأخیر در درمان، خطر عفونت شدید و شوک عفونی و عفونت شدید لگن به نام گانگرن فورنیه وجود دارد که خطر مرگ بسیار بالایی دارد. بنابراین، برای شروع مدیریت مناسب، درجه بالایی از سوءظن ممکن است لازم باشد. درمان نیازمند تخلیه فضای عمیق پشت مقعدی است، رویه‌ای که نمی‌تواند به طور کافی در مطب با تنها بی‌حسی موضعی انجام شود و نیاز به تخلیه کامل در اتاق عمل دارد.
آبسه مقعدی در بیماران سرطانی یا ضعف سیستم ایمنی
همانطور که قبلاً اشاره شد، میزان مرگ و میر در بیماران دارای نقص ایمنی در صورت بروز آبسه مقعدی و نیاز به جراحی، به حدود ۵۰٪ می‌رسد. سپسیس پری‌آنال (عفونت اطراف مقعد) همواره با عوارض شدید و وخیم و همچنین عواقب بالقوه کشنده برای کسانی که شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند، همراه بوده است. درمان در بیماران سرطانی به طور مشخص با بیماران غیرسرطانی متفاوت است. بیماران سرطانی تحت تأثیر عوامل مختلفی از جمله شیمی‌درمانی، مصرف استروئید، سرکوب سیستم ایمنی، سایر داروها، پرتودرمانی قبلی و غیره قرار می‌گیرند.
در این دسته از بیماران به سرعت باید اقدام به تخلیه آبسه و درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف انجام شود تا از پیشرفت عفونت و درگیری نسوج اطراف مقعد (گانگرن فورنیه) جلوگیری شود. تاخیر در درمان این دسته از بیماران می تواند با مرگ بیمار همراه باشد.
