شقاق مقعدی (فیشر مقعدی) یک عارضه شایع در ناحیه مقعد و رکتوم است که یکی از دردناک‌ترین بیماری های مقعد نیز محسوب می‌شود. این عارضه می‌تواند بسیار آزاردهنده باشد، زیرا در صورت ایجاد شقاق یا فیشر مقعدی حاد، شدت ناراحتی بیمار و میزان ناتوانی او بسیار فراتر از آن چیزی است که از این ضایعه و بیماری انتظار می‌رود.
به این نکته توجه کنید که اساس درمان در بیماری های مقعد، تشخیص صحیح و دقیق نوع ضایعه و بیماری می باشد و تشخیص دقیق می تواند ضامن سلامتی و بهبودی بیمار و تشخیص اشتباه نیز می تواند حتی به خطراندازنده جان و حیات بیمار باشد. به همین دلیل حتما توصیه می کنم حتی با خواندن این متن و یا دانستن هر نوع اطلاعاتی در زمینه بیماری های مقعدی این نکته اساسی را در ذهن داشته باشید که تشخیص صحیح و درمان بیماری های مقعد، نیازمند تجربه کافی در این زمینه می باشد و بهتر هست حتما به جراحی که در این زمینه تجربه ی کافی دارد مراجعه بفرمایید.
دکتر پرهام فراهانی دارای بورد تخصصی جراحی، سال ها تجربه درمان و جراحی موفق در زمینه ی بیماری های مقعدی را دارند که به شرح این بیماری خواهند پرداخت. شقاق مقعدی یک بریدگی یا ترک در کانال مقعد یا لبه مقعد است که ممکن است از محل اتصال مخاطی-پوستی تا خط دندانه‌ای در مقعد امتداد یابد. این عارضه می‌تواند حاد یا مزمن باشد.
شقاق ممکن است در هر سنی رخ دهد (شایع‌ترین علت خونریزی رکتوم در نوزادان نیز هست) اما معمولاً یک بیماری در بزرگسالان جوان است و هر دو جنس به یک اندازه تحت تأثیر قرار می‌گیرند. شقاق‌های مقعدی بیشتر در خط وسط خلفی یافت می‌شوند. با این حال، در ۱۰ درصد از زنان در خط وسط قدامی مشاهده می‌شود. این در حالی است که تنها ۱ درصد از مردان در این ناحیه دچار شقاق می‌شوند.
جراحان مطالعات بسیاری را روی زنان در سه ماه آخر بارداری و پس از زایمان انجام دادند و مشاهده کردند که یک سوم آن‌ها دچار هموروئید خارجی ترومبوزه یا شقاق مقعدی می‌شوند. آن‌ها مهم‌ترین عامل مستعدکننده را دیسشزیا (اجابت مزاج دشوار یا دردناک) دانستند.
شقاق مقعدی به یبوست یا زور زدن هنگام اجابت مزاج نسبت داده شده است؛ از لحاظ تئوری، عبور یک توده مدفوع سفت از طریق اسفنکتر مقعدی نسبتاً تنگ، باعث ترک خوردن کانال مقعدی می‌شود. بیماران اغلب زمان دقیق ایجاد شقاق را بر اساس علائم به خاطر می‌آورند. به طور کلاسیک، این تقریباً همیشه با یک دوره یبوست همراه خواهد بود. در بررسی های انجام شده برای شناسایی عوامل خطر برای ایجاد شقاق مقعدی:
- ▪️ کاهش خطر با افزایش مصرف میوه‌های خام، سبزیجات و نان سبوس‌دار همراه بود.
- ▪️ افزایش خطر قابل توجهی با مصرف مکرر نان سفید، سس‌های غلیظ شده با آرد، بیکن و سوسیس مشاهده شد.
- ▪️ خطر با مصرف قهوه، چای یا الکل مرتبط نبود.
شقاق مقعدی، اگرچه معمولاً با یبوست همراه است، اما می‌تواند نتیجه دفعات مکرر مدفوع و اسهال نیز باشد. این عارضه ممکن است در بیماری التهابی روده غیراختصاصی، مشاهده شود و باید در تشخیص افتراقی برخی بیماری‌های التهابی خاص (مانند سیفلیس، سل، سوزاک، عفونت کلامیدیا، تبخال، سندرم نقص ایمنی اکتسابی [ایدز]، کارسینوم و غیره) در نظر گرفته شود.
اگر دلیلی برای نگرانی در مورد ماهیت واقعی زخم یا شقاق وجود داشته باشد، بیوپسی، کشت مدفوع، سرولوژی و ارزیابی گوارشی ممکن است لازم باشد. هنگامی که شقاق مقعدی در محلی غیرمعمول، به ویژه به صورت جانبی، رخ می‌دهد، پزشک باید این احتمال را در نظر بگیرد که بیمار مبتلا به بیماری التهابی روده غیراختصاصی، به احتمال زیاد بیماری کرون است.
مخاط مقعد در کناره‌ها به بهترین وجه حمایت می‌شود و در خلف ضعیف‌ترین نقطه است. اعتقاد بر این است که کاهش حمایت قدامی در زنان، دلیل وقوع بیشتر در این مکان نسبت به مردان است.
علت دیگری که برای ایجاد شقاق یا فیشر مقعد مطرح شده است مربوط به خون‌رسانی به ناحیه است. کومیشور خلفی مقعد، کمتر از سایر نواحی کانال مقعدی خون دریافت می‌کند. از این رو، ایسکمی (کم‌خونی) ممکن است یک عامل اتیولوژیک مهم در ایجاد شقاق مقعدی، به ویژه در محل خلفی باشد.
شقاق مقعدی چگونه تشخیص داده می شود؟
تشخیص شقاق مقعدی معمولاً تنها بر اساس گرفتن شرح حال بالینی و معاینه بیمار امکان‌پذیر است. شکایت‌های مشخص یک بیمار با شقاق مقعدی حاد شامل درد و خونریزی است. درد معمولاً همزمان با اجابت مزاج و بلافاصله پس از آن رخ می‌دهد. فرد معمولاً درد را شدید و تیز توصیف می‌کند و اغلب بیان می‌کند که هنگام اجابت مزاج احساس می‌کند گویی شیشه در حال بریدن اوست. اغلب، درد در چند دقیقه از بین می‌رود، اما گاهی اوقات ممکن است برای ساعت‌ها ادامه یابد.
بیمار اغلب بیان می‌کند که یبوست عامل قبلی این اتفاق بوده است، اما به محض شروع درد، ترس از اجابت مزاج و عدم پاسخ به نیاز به دفع، می‌تواند این مشکل را تشدید کند. این اضطراب به ویژه در کودکان و سالمندان، منجر به یبوست شدید و انباشتگی مدفوع می‌شود. خونریزی معمولاً حداقل است و اغلب فقط روی دستمال توالت دیده می‌شود، اما گاهی اوقات خون در کاسه توالت نیز مشاهده خواهد شد. عدم گزارش خونریزی توسط بیماران نیز غیرمعمول نیست.
افرادی که دارای شقاق مقعدی طولانی‌مدت (مزمن) هستند، با مجموعه‌ای متفاوت از علائم مانند موارد زیر مراجعه می‌کنند:
- ▪️ آن‌ها ممکن است از وجود یک توده که نشان‌دهنده زائده گوشتی (sentinel tag) است، ترشح از زخم باز، خارش، یا ترکیبی از چندین علامت شکایت کنند.
- ▪️ خونریزی ممکن است وجود داشته باشد یا نباشد
- ▪️ درد معمولاً خفیف است و اغلب وجود ندارد.
مشکلات ادراری (مانند احتباس، فوریت، تکرر ادرار) و دیسپارونی (درد هنگام مقاربت) گاهی اوقات علائم هر دو شقاق حاد و مزمن را همراهی می‌کنند.
معاینه شقاق مقعد چگونه است؟
شرح حال بیمار معمولاً آنقدر مشخص و گویا است که تشخیص به راحتی قابل انجام است. زخم باز اغلب با یک معاینه چشمی ساده یا کشیدن ملایم پوست اطراف مقعد، قابل مشاهده است. اگر پزشک نتواند با باز کردن باسن ناحیه را مشاهده کند، وجود شقاق حاد مقعدی تقریباً قطعی است. با این حال، باید به سایر مشکلات پاتولوژیک مانند آبسه نیز توجه داشت. در چنین شرایطی، تلاش برای معاینه انگشتی یا وارد کردن ابزار ممکن است ناراحت کننده باشد.
معاینه چشمی دقیق ناحیه، اغلب شقاق را به خصوص در خط میانی خلفی کلاسیک، نشان می‌دهد. درمان مناسب را می‌توان بدون نیاز به شواهد تأییدی دقیق‌تر آغاز کرد. اما مهم است که معاینه دقیق‌تر رکتوم و مقعد پس از بهبود علائم انجام شود تا سایر مشکلات پاتولوژیک، از جمله سرطان های دیستال رکتوم و مقعد، رد شوند.
استفاده از یک ژل بی‌حس‌کننده موضعی می‌تواند مفید باشد. لمس معمولاً، یک اسفنکتر مقعدی اسپاسمی یا یک کانال مقعدی تنگ را نشان می‌دهد و البته، معاینه ناراحتی بیمار را تشدید خواهد کرد. در فردی با شقاق مقعدی حاد، زخم باز اغلب توسط انگشت معاینه‌کننده حس نمی‌شود. از آنجا که برش نسبتاً سطحی است، معمولاً فیبروز (سخت‌شدگی بافت) وجود ندارد.
منظور از شقاق مزمن چیست؟
در مورد اینکه شقاق مقعدی مزمن دقیقاً چیست، اتفاق نظر واقعی وجود ندارد. یکی از تعاریف می‌گوید که شقاق زمانی مزمن است که به یک زخم کاملاً شناخته شده و مشخص تبدیل شده باشد. برخی دیگر پیشنهاد می‌کنند که شقاقی است که حداقل ۲ ماه وجود داشته است.
معاینه بیمار مبتلا به شقاق مقعدی مزمن اغلب هموروئید نگهبان (sentinel pile) را نشان می‌دهد. این هموروئید گاهی اوقات می‌تواند کاملاً بزرگ شود (مثلاً ۳ تا ۴ سانتی‌متر).
معاینه انگشتی به طور مشخص امکان لمس شقاق، زخم باز، سفتی (induration) و فیبروز (بافت همبند زیاد) را فراهم می‌کند. یک پاپی مقعدی هایپرتروفیه (بزرگ شده) اغلب در رأس زخم، قابل لمس است و گاهی اوقات ممکن است با تومور اشتباه گرفته شود. همچنین شقاق مزمن مقعدی، گاهی اوقات ممکن است با تنگی مقعد (anal stenosis) همراه باشد.
شقاق چگونه درمان می شود؟
قضاوت نهایی در مورد مناسب بودن هر روش خاصی باید توسط پزشک با در نظر گرفتن تمام شرایط بیمار انجام شود. بیمارانی که سابقه شقاق مقعدی با شروع نسبتاً اخیر دارند، معمولاً با اقدامات محافظه‌کارانه با موفقیت درمان می‌شوند، مانند:
* نرم‌کننده‌های مدفوع (مثل داکوسات سدیم)
* عوامل حجم‌دهنده مدفوع (مانند پسیلیوم)
* رژیم غذایی پرفیبر
* افزایش مصرف آب
* نشستن در لگن آب گرم
استفاده از داروهای حاوی روغن معدنی توصیه نمی‌شود، زیرا تمیز کردن ناحیه پس از اجابت مزاج را دشوار می‌کند. شیاف‌ها نیز توصیه نمی‌شوند، زیرا در کانال مقعدی به طور موثر عمل نمی‌کنند. استفاده از هر یک از کرم‌های تجاری مختلف (یعنی کرم‌ها و پمادهای بر پایه هیدروکورتیزون در ناحیه، با یا بدون بی‌حس‌کننده موضعی) ممکن است تسکین موقتی ایجاد کند. برای جلوگیری از عود، بیمار باید حتی پس از رفع علائم، به رژیم غذایی و مصرف ملین‌های حجم‌دهنده ادامه دهد.
فرآورده‌های بی‌حس‌کننده موضعی (مانند کرم یا پماد لیدوکائین ۵%) که درست قبل از اجابت مزاج و یا بعد از آن استفاده می‌شوند، ممکن است تسکین موقتی درد را فراهم کنند. تزریق یک بی‌حس‌کننده موضعی طولانی‌اثر نیز ممکن است تسکین موقتی ایجاد کرده و امکان معاینه را فراهم کند.
پماد گلیسریل تری‌نیترات چه استفاده ای دارد؟
اکسید نیتریک یک انتقال‌دهنده عصبی است که منجر به شل شدن اسفنکتر داخلی می‌شود. وقتی این ماده به صورت موضعی اعمال می‌شود، انتظار می‌رود که با شل کردن عضله اسفنکتر، به کاهش فشار و بهبود جریان خون در ناحیه کمک کند، که در نهایت منجر به بهبود شقاق شود.
هنگامی که این پماد به صورت موضعی در کانال مقعدی استفاده می‌شود، در سراسر مخاط پخش شده و باعث کاهش فشار اسفنکتر داخلی مقعد می‌شود. این امر منجر به بهبود جریان خون مقعدی شده و در نتیجه احتمال بهبود شقاق افزایش می‌یابد.
مسدودکننده‌های کانال کلسیم (Calcium Channel Blockers) چه اهمیتی دارند؟
یون‌های کلسیم برای انقباض ماهیچه صاف اهمیت دارند. بنابراین، پیشنهاد شده است که مسدودکننده‌های کانال کلسیم ممکن است یک درمان مؤثر برای شقاق مقعدی باشند. این روش، دومین راه برای شل کردن اسفنکتر داخلی مقعد محسوب می‌شود.
توکسین بوتولینوم (BNT) چه استفاده ای دارد؟
در سال ۱۹۹۳ برای اولین بار تزریق توکسین بوتولینوم (BNT) به اسفنکتر مقعدی را به عنوان روشی نوین برای درمان شقاق مقعدی گزارش کردند .BNT یک سم قدرتمند است که انتقال عصبی-عضلانی را مهار می‌کند. در حالی که از طریق مکانیزمی متفاوت از GTN عمل می‌کند، اثر مفید آن باید افزایش جریان خون به ناحیه باشد.
اگرچه رایج نیست، اما عوارض جانبی کاربردهای مختلف آن شامل افزایش حجم ادرار باقیمانده، بلوک قلبی، واکنش‌های پوستی و آلرژیک، ضعف عضلانی، افت فشار خون وضعیتی، و تغییرات در ضربان قلب و فشار خون بوده است. در این روش بی‌اختیاری موقت برای گاز (flatus) غیرمعمول نیست.
مدیریت جراحی شقاق مقعدی
انجمن جراحان کولون و رکتوم آمریکا، مجموعه دستورالعمل‌هایی را برای مدیریت شقاق مقعدی منتشر کرده است. این کمیته به این نتیجه رسید که جراحی اسفنکتروتومی داخلی جانبی (Lateral Internal Sphincterotomy)، درمان جراحی اصلی و انتخابی برای شقاق‌های مقعدی مقاوم به درمان است.
انتخاب رویکرد جراحی برای درمان شقاق مقعدی به مدت زمان علائم و یافته‌های فیزیکی بستگی دارد:
* برای شقاق حاد مقعدی بدون تگ پوستی، پاپیلا (برآمدگی کوچک) بزرگ شده یا هموروئیدهای قابل توجه، دو روشی که از لحاظ تاریخی توصیه شده‌اند، کشش اسفنکتر (Sphincter Stretch) و اسفنکتروتومی داخلی مقعدی (Internal Anal Sphincterotomy) هستند.
* برای شقاق مزمن مقعدی با جزء خارجی (یعنی زائده پوستی) یا زمانی که این وضعیت با هموروئیدهای بزرگ و علامت‌دار همراه است، درمان حداقل جزئی با برداشتن بافت (Excisional Therapy) همراه با اسفنکتروتومی گزینه ارجح است.
جراحی اسفنکتروتومی داخلی مقعدی:
سال ۱۹۵۱، آیزن‌هامر (Eisenhammer) اولین فردی بود که اسفنکتروتومی داخلی مقعدی را برای شقاق مقعدی توصیه کرد. اسفنکتر داخلی مقعدی ادامه قسمت دیستال (انتهایی) عضله حلقوی رکتوم است و طول آن اساساً برابر با طول کانال مقعدی است. در قسمت دیستال، معمولاً می‌توان آن را در قسمت داخلی شیار بین اسفنکتری در خارج از لبه مقعد لمس کرد. قسمت زیر جلدی اسفنکتر خارجی در قسمت جانبی شیار قرار دارد.
اسفنکتر داخلی، کانال مقعدی را در وضعیت بسته نگه می‌دارد؛ این عمل غیرارادی است. اسفنکتر خارجی نیز یک عضله مخطط است. اسفنکتر خارجی و عضله لواتور آنی، عضلاتی هستند که در کنترل ارادی نقش دارند. تقسیم کامل اسفنکتر داخلی مقعدی بدون ایجاد اختلال قابل توجهی در کنترل مدفوع (Fecal Continence) امکان‌پذیر است.
این عمل را می‌توان در مطب با استفاده از بی‌حس‌کننده موضعی یا در یک مرکز جراحی سرپایی، با استفاده از بی‌حس‌کننده عمومی که اثر کوتاه مدتی دارند یا با استفاده از بی‌حس‌کننده نخاعی، یا بی‌حس‌کننده موضعی با آرام بخشی آگاهانه و یا در بیمارستان با بی هوشی عمومی انجام داد. اگر نگرانی وجود دارد که بیمار ممکن است عمل را در مطب تحمل نکند، باید این کار با بیهوشی در بیمارستان برنامه‌ریزی شود.
مراقبت‌های پس از عمل فیشر یا شقاق مقعد:
حمام گرم (نشستن در آب گرم) و مسکن ملایم، تنها اقدامات توصیه شده پس از عمل هستند. درد اغلب کمتر از دردی است که قبل از عمل تجربه شده است و بیشتر بیماران فعالیت‌های عادی خود را ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت از سر می‌گیرند.
بی‌اختیاری مدفوع پس از اسفنکتروتومی داخلی مقعدی که به درستی انجام شده باشد، به طرز فوق‌العاده‌ای نادر می باشد. بی‌اختیاری کامل مدفوع (یعنی از دست دادن کامل کنترل روده) معمولا پس از اسفنکتروتومی رخ نمی دهد؛ زیرا اسفنکتر داخلی مقعد، نقش بسیار کمی در حفظ کنترل مدفوع دارد.
شقاق مزمن مقعدی چیست؟
شقاق مزمن مقعدی، معمولاً علائم درد و خونریزی ایجاد می‌کند، اما درد آن به شدت درد در شقاق حاد نیست. اغلب، علائم بیمار به تغییرات ثانویه، مانند وجود یک توده، نسبت داده می‌شود. شکایات رایج دیگر شامل ترشحات مخاطی، کثیف شدن لباس زیر و خارش است. اگر بیمار در درجه اول نگران علائم خارش است، تمیز کردن ناحیه با آب گرم پس از اجابت مزاج، معمولاً مفید است.
بسیاری از بیماران معتقدند که خارش ناشی از عدم رعایت بهداشت است و به شدت ناحیه را با صابون و آب می‌شویند که نتیجه آن فقط مشکل را تشدید می‌کند. باید به بیمار هشدار داد که از صابون در ناحیه مقعدی استفاده نکند؛ این ناحیه‌ای نیست که نیاز به استریل شدن داشته باشد. خودداری از مصرف قهوه، نوشیدنی‌های الکلی، سیگار کشیدن و غذاهای تند نیز باید تأثیر تسکین‌دهنده‌ای داشته باشد.
درمان به وسیله جراحی چگونه است؟
رویکرد کلاسیک جراحی برای شقاق مزمن مقعد، برش و اسفنکتروتومی داخلی مقعد در وضعیت خلفی است. این روش، بافت مرده، زائده پوستی و پاپیلا و بیرون زدگی ها را برمی‌دارد ورضایت مناسبی در بیمار ایجاد می کند.
