بررسی جامع مشکلات و بیماری های کیسه صفرا

– نقش معاینه فیزیکی

 آزمون تشخیصی کلاسیک، علامت مورفی است. در این روش، پزشک دست خود را روی قسمت فوقانی راست شکم بیمار، درست زیر قفسه سینه فشار می‌دهد. سپس از بیمار خواسته می‌شود نفس عمیق بکشد. هنگامی که بیمار نفس می‌کشد، کیسه صفرای ملتهب به سمت پایین حرکت کرده و با دست پزشک تماس پیدا می‌کند، که باعث یک درد تیز و ناگهانی می‌شود که بیمار را مجبور به توقف تنفس می‌کند. این علامت مثبت یک شاخص قوی از عفونت و التهاب کیسه صفرا است.

-یافته‌های آزمایشگاهی

آزمایشات آزمایشگاهی شواهد حمایتی ارزشمندی را برای تشخیص بالینی ارائه می‌دهند. شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) به طور معمول برای بررسی افزایش تعداد گلبول‌های سفید (WBC) انجام می‌شود، که یک نشانه شایع التهاب یا عفونت در موارد حاد است. در مقابل، بیماران مبتلا به کوله‌سیستیت مزمن ممکن است نتایج آزمایش خونشان در محدوده طبیعی باقی بماند. وجود آنزیم‌های کبدی بالا یا وضعیتی به نام هایپربیلی‌روبینمی، که می‌تواند باعث یرقان با زردی شود، سوءظن برای انسداد در مجرای صفراوی مشترک را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، سطوح آمیلاز و لیپاز معمولاً برای تمایز کوله‌سیستیت از پانکراتیت ارزیابی می‌شوند.

-روش‌های تصویربرداری

تصویربرداری یک گام حیاتی در تأیید تشخیص و ارزیابی میزان بیماری است. انتخاب روش تصویربرداری اغلب با انتخاب پزشک و از یک رویکرد چندمرحله‌ای بر اساس وضعیت بالینی پیروی می‌کند.

سونوگرافی شکم (Abdominal Ultrasound): سونوگرافی شکم اولین و پرکاربردترین آزمون تصویربرداری اولیه برای بیماری های مشکوک به کیسه صفرا است. این یک روش غیرتهاجمی است که از امواج صوتی با فرکانس بالا برای ایجاد تصاویر از اندام‌های داخلی استفاده می‌کند. این روش در تجسم سنگ‌های صفراوی بسیار مؤثر است و همچنین می‌تواند نشانه‌های کلیدی التهاب، مانند ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا و وجود مایع در اطراف عضو را نشان دهد.

سی‌تی اسکن (CT Scan): در حالی که سونوگرافی آزمون اولیه ارجح برای مسائل خاص کیسه صفرا است، یک سی‌تی اسکن اغلب اولین مطالعه تصویربرداری است که در بخش اورژانس برای بیمارانی که با درد شکمی گسترده و غیر اختصاصی مراجعه می‌کنند، انجام می‌شود. سی‌تی اسکن یک نمای مقطعی دقیق‌تر از شکم ارائه می‌دهد و می‌تواند نشانه‌های اتساع کیسه صفرا، ضخیم شدن دیواره و التهاب در بافت‌های اطراف را نشان دهد.

اسکن HIDA: هنگامی که نتایج سونوگرافی یا سی‌تی اسکن قطعی نیستند، یک اسکن HIDA می‌تواند وضوح تشخیصی قطعی را فراهم کند. این آزمون تصویربرداری هسته‌ای حرکت یک ردیاب رادیواکتیو را از کبد به روده کوچک، به دنبال مسیر صفرا، ردیابی می‌کند. عدم پر شدن کیسه صفرا با ردیاب یک نشانه واضح از انسداد مجرای خروجی کیسه صفرا است، که ویژگی بارز کوله‌سیستیت سنگ‌ساز حاد است.

تصویربرداری پیشرفته و روش‌های تهاجمی: سایر آزمایشات تصویربرداری تخصصی، مانند تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) و کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP)، می‌توانند تصاویر بسیار دقیقی از کبد، پانکراس و مجاری صفراوی ارائه دهند. در برخی موارد، یک کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (ERCP) انجام می‌شود.

این یک روش پیشرفته است که از یک آندوسکوپ و یک رنگ خاص برای تجسم مجاری صفراوی روی اشعه ایکس استفاده می‌کند. اگر سنگی در مجرای صفراوی مشترک شناسایی شود، ERCP می‌تواند برای برداشتن آن نیز استفاده شود. این رویکرد چندمرحله‌ای و متوالی به تشخیص—از سوءظن بالینی اولیه تا تصویربرداری هدفمند و، در صورت لزوم، روش‌های تهاجمی—یک استراتژی بالینی جامع و عملی را منعکس می‌کند.

درمان و راهکارهای مدیریتی

الف. مدیریت اولیه در بیمارستان

درمان قطعی برای کوله‌سیستیت یا التهاب کیسه صفرا اغلب شامل جراحی است، اما مدیریت اولیه بر تثبیت وضعیت بیمار و کنترل علائم در محیط بیمارستانی متمرکز است. این رویکرد به التهاب اجازه می‌دهد تا فروکش کند، در حالی که بیمار برای مراحل بعدی آماده می‌شود. درمان‌های محافظه‌کارانه اولیه عبارتند از:

• ناشتا بودن: به بیمار اکیدا توصیه می گردد از خوردن و نوشیدن خودداری کند، که به “استراحت” کیسه صفرای ملتهب و کاهش استرس بر دستگاه گوارش کمک می‌کند.
• مایعات وریدی (IV): مایعات از طریق ورید برای جلوگیری از کم‌آبی بدن تجویز می‌شوند، که با توجه به ناشتا بودن بیمار و احتمال استفراغ، یک نیاز حیاتی است.
• آنتی‌بیوتیک‌ها: برای مبارزه یا پیشگیری از یک عفونت باکتریایی ثانویه که می‌تواند در داخل عضو ملتهب ایجاد شود، آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف معمولاً به صورت تزریقی تجویز می‌شوند.
• کنترل درد: درد شدید یک علامت اصلی التهاب و عفونت کیسه صفرا است و داروهای ضد درد برای مدیریت آن تا زمان تسکین التهاب استفاده می‌شوند.
• مداخله جراحی: کوله‌سیستکتومی یا همان برداشتن کامل کیسه صفرا به صورت جراحی که به عنوان درمان قطعی محسوب می شود .کوله‌سیستکتومی یا برداشتن جراحی کیسه صفرا، به عنوان درمان استاندارد و قطعی در نظر گرفته می‌شود، به ویژه هنگامی که این وضعیت ناشی از سنگ‌های صفراوی است. در حالی که مدیریت محافظه‌کارانه اغلب می‌تواند علائم یک حمله حاد را تسکین دهد، علت اصلی—وجود سنگ‌های صفراوی—تقریباً مطمئناً منجر به حملات مکرر و آسیب تجمعی پیش‌رونده به کیسه صفرا خواهد شد. 
• بنابراین، حتی اگر یک حمله فروکش کند، جراحی معمولاً برای جلوگیری از حملات آینده و شدیدتر توصیه می‌شود. این جراحی اغلب در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع علائم انجام می‌شود، تصمیمی که به ویژه در بیماران پرخطر مانند سالمندان و افراد مبتلا به دیابت حیاتی است، زیرا آنها بیشتر مستعد عوارض شدید هستند.

کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی یا همان چیزی که مردم به آن جراحی لیزری کیسه صفرا می گویند پیشرفته ترین ، قطعی ترین و کم‌تهاجمی‌ترین رویکرد جراحی است.

جراح چندین برش کوچک در شکم ایجاد می‌کند، که از طریق آنها یک دوربین فیلمبرداری کوچک و ابزارهای تخصصی وارد می‌شوند. جراح با تماشای عمل روی یک مانیتور ویدیویی، از ابزارها برای تشریح دقیق و برداشتن کیسه صفرا استفاده می‌کند.

جراحی لاپاروسکوپی با بهبودی سریع همراه است، به طوری که اکثر بیماران می‌توانند همان روز یا پس از یک شب در بیمارستان به خانه بروند و در عرض حدود یک تا دو روز به فعالیت کامل بازگردند.

کوله‌سیستکتومی باز: این رویکرد سنتی‌تر شامل ایجاد یک برش بزرگ‌تر و واحد، معمولاً ۱۵ سانتی‌متر یا ۶ اینچ، در قسمت فوقانی راست شکم است.

سپس جراح به صورت دستی عضله و بافت را برای دسترسی به کیسه صفرا باز می کند. بهبودی از روش باز به طور قابل توجهی طولانی‌تر است، اغلب به یک بستری در بیمارستان ۲ تا ۳ روزه و یک دوره بهبودی کامل ۴ تا ۶ هفته‌ای نیاز دارد.

عوارض کوله‌سیستیت یا التهاب و عفونت کیسه صفرای درمان نشده

هنگامی که کوله‌سیستیت درمان نشده باقی می‌ماند، فرآیند تخریبی پیش‌رونده می‌تواند منجر به آبشاری از عوارض جدی و اغلب تهدیدکننده زندگی شود. اینها وقایع تصادفی نیستند، بلکه مرحله نهایی قابل پیش‌بینی فرآیند بیماری هستند.

-خطر قانقاریا ، نکروز و سوراخ شدگی:

شدیدترین عوارض مرگ بافت کیسه صفرا، معروف به قانقاریا (gangrene)، و پارگی یا شکافتن کیسه صفرا، معروف به سوراخ شدگی (perforation) هستند. قانقاریا مستقیماً ناشی از التهاب و فشار طولانی‌مدت است که جریان خون به دیواره کیسه صفرا را به خطر می‌اندازد و باعث نکروز یا از بین رفتن و مردن بافتی می‌شود. این بافت قانقاریایی ضعیف شده و مستعد پارگی می‌شود، که منجر به سوراخ شدگی می‌گردد. این عوارض به ویژه در جمعیت‌های آسیب‌پذیر، مانند سالمندان و افراد مبتلا به دیابت، که ممکن است علائم تأخیری یا غیرمعمولی داشته باشند، شایع هستند.

-عفونت‌های ثانویه:

مرگ بافت کیسه صفرا می‌تواند محیطی را ایجاد کند که در آن یک عفونت باکتریایی ثانویه ایجاد می‌شود و منجر به تشکیل چرک یا آبسه، در داخل یا اطراف کیسه صفرا می‌گردد. اگر کیسه صفرا سوراخ شود، محتویات صفرای عفونی می‌تواند به داخل حفره شکم ریخته شود و باعث یک عفونت گسترده و خطرناک به نام پریتونیت شود.

-عوارض مرتبط:

یک سنگ صفراوی که از کیسه صفرا جدا می‌شود می‌تواند حرکت کرده و در مجرای صفراوی مشترک، کانال اصلی برای خروج صفرا از کبد و کیسه صفرا، گیر کند. این انسداد می‌تواند باعث برگشت صفرا شود و منجر به یرقان، زرد شدن پوست و چشم، گردد. اگر سنگ در آمپول واتر، محل اتصال مجرای صفراوی و مجرای پانکراس، گیر کند، می‌تواند باعث پانکراتیت، یک التهاب شدید در پانکراس شود. در موارد نادر، یک سنگ صفراوی بزرگ می‌تواند از دیواره کیسه صفرا فرسایش یافته و به داخل روده کوچک وارد شود و یک اتصال غیرطبیعی به نام فیستول را تشکیل دهد، که سپس می‌تواند باعث انسداد روده شود.

پیشگیری از سنگ‌های صفراوی

مؤثرترین راه برای پیشگیری از عفونت کیسه صفرا جلوگیری از تشکیل سنگ‌های صفراوی است، که علت اکثریت قریب به اتفاق موارد هستند. تغییرات سبک زندگی و رژیم غذایی نقش مهمی در این استراتژی پیشگیرانه دارند. توصیه‌های اصلی عبارتند از:

• رژیم غذایی متعادل: اتخاذ یک رژیم غذایی سالم و متعادل غنی از فیبر، با تأکید قوی بر میوه‌ها، سبزیجات و غلات کامل.
• چربی‌های سالم: مصرف چربی‌های سالم، مانند روغن ماهی و روغن زیتون، می‌تواند به انقباض و تخلیه منظم کیسه صفرا کمک کند، که ممکن است از رکود صفرا و تشکیل سنگ جلوگیری کند.
• محدود کردن چربی‌های ناسالم و کلسترول: کاهش مصرف غذاهای با کلسترول بالا و چربی‌های ناسالم، مانند غذاهای سرخ شده و دسرها، مهم است، زیرا کلسترول یک جزء اصلی بسیاری از سنگ‌های صفراوی است.
• مدیریت وزن: حفظ وزن بدن سالم حیاتی است، زیرا اضافه وزن یا چاقی به طور قابل توجهی خطر تشکیل سنگ صفرا را افزایش می‌دهد.
•  

نکات دقیق مدیریت وزن

یک نکته حیاتی، مدیریت وزن است. در حالی که چاقی یک عامل خطر برای سنگ‌های صفراوی است، کاهش وزن سریع از رژیم‌های غذایی بسیار کم‌کالری یا جراحی باریاتریک نیز می‌تواند ترشح صفرا را مختل کند و به طور متناقض خطر تشکیل سنگ صفرا را افزایش دهد. کاهش سریع کلسترول در طول کاهش وزن سریع می‌تواند صفرا را اشباع کرده و باعث تشکیل سنگ شود. بنابراین، یک برنامه کاهش وزن تدریجی و پایدار برای به حداقل رساندن این خطر توصیه می‌شود. این امر نشان‌دهنده درک پیچیده‌ای از فیزیولوژی زمینه‌ای است، که در آن هم وضعیت چاقی مزمن و هم یک تغییر ناگهانی در متابولیسم می‌تواند منجر به تشکیل سنگ صفرا شود.

ملاحظات رژیم غذایی پس از جراحی کیسه صفرا

پس از جراحی کیسه صفرا، سیستم گوارشی بدن به زمان برای سازگاری نیاز دارد. به این نکته توجه داشته باشید که نداشتن کیسه صفرا هیچ مشکلی برای بیمار ایجاد نمی کند و بعد از جراحی کیسه صفرا، صفرا مستقیما از کبد به روده ریخته می شود و هیچ تغییری ایجاد نمی شود اما یک رژیم غذایی موقت کم‌چرب ممکن است برای تسهیل شرایط بعد از جراحی توصیه شود. توصیه‌های غذایی برای دوره پس از عمل شامل خوردن وعده‌های غذایی کوچک‌تر و مکررتر (۴ تا ۶ وعده در روز) و اجتناب از غذاهای پرچرب مانند غذاهای سرخ شده، گوشت‌های فرآوری شده و محصولات لبنی چرب است. با گذشت زمان، بسیاری از بیماران می‌توانند به تدریج طیف وسیع‌تری از غذاها را به رژیم غذایی خود بازگردانند، زیرا بدنشان با نبود کیسه صفرا سازگار می‌شود.