سریعترین و کم خطرترین روش جراحی کیسه صفرا کدام است؟

در این گزارش به قلم دکتر پرهام فراهانی جراح عمومی در تهران به انواع جراحی کیسه صفرا یا همان کوله سیستکتومی و شرایط قبل و بعد از آن و هزینه های این جراحی خواهیم پرداخت.

آشنایی با کیسه صفرا

کیسه صفرا، یک عضو کوچک و گلابی‌شکل، زیر کبد در سمت راست بدن قرار دارد. این عضوهرچند برای بقای انسان ضروری نیست و می تواند با جراحی از بدن خارج شود اما عملکردی در سیستم گوارش انسان دارد.

عملکرد اصلی آن ذخیره و غلیظ کردن مایع صفرایی است که کبد آن را تولید می کند. صفرا توسط کبد تولید می‌شود و در هضم چربی‌ها نقش دارد. کیسه صفرا به عنوان یک مخزن عمل می‌کند و در زمان مصرف غذای چرب آن را به روده آزاد می کند.

آیا جراحی کیسه صفرا باعث اختلال در بدن می شود؟

وجود کیسه صفرا در بدن حیاتی نیست و با حذف آن در جراحی، صفرایی که توسط کبد تولید می شود مستقیما از طریق مجرای صفراوی مشترک به روده خواهد ریخت و مانند زمانی که کیسه صفرا وجود دارد به روده خواهد رسید و در جذب و هضم چربی غذا نقش خواهد داشت.

برداشتن کیسه صفرا، که از نظر پزشکی به عنوان کوله سیستکتومی شناخته می‌شود، یکی از رایج‌ترین  مداخلات جراحی در جهان است. حجم بالای این عمل جراحی نشان می‌دهد که بیماری کیسه صفرا یک وضعیت نادر نیست، بلکه یک مسئله گسترده بهداشت عمومی است. شایع‌ترین دلیل برای این جراحی، وجود سنگ کیسه صفرا یا کوله لیتیازیس و یا لجن صفراوی و اسلاژ است که رسوبات سخت و بلورینی هستند که هنگامی که تعادل مواد موجود در صفرا، مانند کلسترول یا بیلی روبین، مختل می‌شود، تشکیل می‌شوند.

در حالی که سنگ‌های کیسه صفرا ممکن است بدون علامت باشند، اگر جریان صفرا را در داخل کیسه صفرا یا مجاری صفراوی مسدود کنند، می‌توانند مشکل‌ساز و دردناک شوند. این انسداد می‌تواند منجر به زنجیره‌ای از شرایط بهداشتی مرتبط شود که نیاز به مداخله جراحی دارند. شایع‌ترین این موارد کوله سیستیت یا التهاب و عفونت کیسه صفرا است و اغلب با انسداد خروجی کیسه صفرا به علت سنگ صفرا ایجاد می‌شود. کوله سیستیت می‌تواند به عنوان یک بیماری حاد و ناگهانی ظاهر شود یا به تدریج به یک وضعیت التهابی مزمن تبدیل شود.

سایر شرایط شامل اختلال عملکردی و حرکتی کیسه صفرا است که در آن توانایی کیسه صفرا برای حرکت دادن مایع صفرا مختل می‌شود و علائمی مشابه یک انسداد فیزیکی ایجاد می‌کند. سنگ‌های کیسه صفرا همچنین می‌توانند مهاجرت کنند و باعث عفونت شدید مجاری صفراوی (کلانژیت) یا پانکراس (پانکراتیت) شوند که عوارضی بسیار جدی ، خطیر و مهلک هستند و نیاز به توجه فوری پزشکی دارند.

 در موارد نادر و جدی‌تر، جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی ممکن است برای شرایطی مانند سرطان کیسه صفرا، گانگرن، یا وجود یک تومور یا پولیپ بزرگ انجام شود. شیوع بالای سنگ‌های کیسه صفرا همراه با عوارض شدیدی که می‌تواند از موارد درمان‌نشده ناشی شود، نشان می‌دهد که چرا جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی یک روش جراحی حیاتی و پرتکرار است.

نگاهی عمیق تر به تکنیک‌های جراحی

جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی با استفاده از یکی از دو روش جراحی اصلی انجام می‌شود: لاپاروسکوپی یا باز. انتخاب تکنیک جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی یک تصمیم بالینی حیاتی است که بر اساس وضعیت بیمار، پیچیدگی جراحی و تخصص و مهارت جراح صورت می‌گیرد.

استاندارد مدرن جراحی کیسه صفرا: کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک (LC)

رویکرد لاپاروسکوپی، که بدون باز کردن شکم و در عوام با عنوان جراحی لیزری کیسه صفرا نیز شناخته می‌شود، از اوایل دهه ۱۹۹۰ به استاندارد طلایی برای جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی تبدیل شده است و امروزه بیش از ۹۲٪ از کل جراحی های کیسه صفرا با این تکنیک کم‌تهاجمی انجام می‌شوند.

-جزئیات روند جراحی کیسه صفرا به صورت لاپاراسکوپیک:

جراحی لاپاروسکوپیک از طریق چندین برش کوچک، معمولاً سه یا چهار سوراخ، هر کدام به اندازه نیم تا یک سانتی متر در شکم انجام می‌شود. از طریق یکی از این برش‌ها، جراح یک لاپاروسکوپ ، یک لوله باریک مجهز به یک دوربین ویدیویی کوچک را وارد شکم می‌کند که تصاویر را به یک مانیتور ویدیویی در اتاق عمل منتقل می‌کند. سپس جراح از ابزارهای جراحی تخصصی که از طریق برش‌های کوچک دیگر وارد می‌شوند، برای انجام عمل استفاده می‌کند. برای ایجاد یک فضای کاری واضح و جدا کردن دیواره شکم از اعضای داخلی، شکم به آرامی با گاز دی‌اکسید کربن باد می‌شود. عمل جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی معمولا بین ۱۵ دقیقه تا نیم ساعت طول می کشد.

-مزایای بالینی و فواید برای بیمار

جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی مزایای متعددی نسبت به روش باز سنتی ارائه می‌دهد، که منجر به فواید قابل توجهی برای بیمار می‌شود. برش‌های بسیار کوچک درد بسیار ناچیزی بعد از جراحی خواهند داشت و جای زخم جراحی نیز ناچیز است و بیمار از ایجاد اسکار یا جای زخم هیچ شکایتی نخواهد داشت. این عمل اغلب به صورت سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان تنها برای یک تا دو روز انجام می‌شود. این امر به شدت با بستری‌های طولانی‌تر در بیمارستان که با جراحی باز همراه است، تفاوت دارد. دوره نقاهت نیز به طور قابل توجهی کوتاه‌تر است و اکثر بیماران به سرعت به فعالیت‌های عادی خود در عرض دو تا سه روز باز خواهند گشت. این مزایا نتیجه مستقیم ماهیت کم‌تهاجمی و کم عارضه ی این عمل است که آسیب بافتی و خونریزی بسیار کم و تقریبا ناچیزی خواهد داشت.

جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی به روش سنتی یا باز (OC)

علیرغم ارجحیت بسیار بالای رویکرد لاپاروسکوپی،  هنوز جراحی کیسه صفرا یا  کوله سیستکتومی به روش سنتی یا باز یک روش اساسی و حیاتی برای سناریوهای بالینی خاص باقی مانده است.

-موارد نشان‌دهنده برای یک عمل باز برنامه‌ریزی‌شده از قبل یا تبدیل از جراحی لاپاراسکوپیک

در حالی که اکثریت جراحی های کیسه صفرا  به صورت لاپاروسکوپی انجام می‌شوند، تکنیک باز زمانی استفاده می‌شود که وضعیت بیمار یا شرایط داخل شکمی حین عمل، رویکرد لاپاروسکوپی را ناامن یا غیرعملی سازد. این حالت زمانی ایجاد می شود که بیمار علی رغم وجود سنگ در کیسه صفرا با تاخیر مراجعه کرده و دچار چسبندگی و عفونت شدید شده است.

شایع‌ترین دلیل برای انجام جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی به روش سنتی باز، تبدیل از یک عمل لاپاروسکوپی به روش باز است، که در ۲٪ تا ۱۰٪ موارد رخ می‌دهد. این تصمیم زمانی گرفته می شود که بیمار مبتلا به سنگ صفراوی با تاخیر مراجعه کرده است و کیسه صفرا به علت انسداد خروجی با سنگ، دچار التهاب و عفونت شدید و متعاقب آن چسبندگی شدید ارگان های اطراف به کیسه صفرا شده و جدا کردن آن ها مخاطره آمیز گردد.

 دلایلی که برای تبدیل جراحی کیسه صفرا از حالت لاپاراسکوپی به جراحی باز ایجاد می شود شامل التهاب یا عفونت شدید کیسه صفرا، چسبندگی‌های گسترده ناشی از عفونت تاخیری کیسه صفرا و یا ناشی از جراحی‌های قبلی شکم، یا بیماری‌های همراه پیچیده مانند سیروز، چاقی مفرط است. خونریزی شدید و  کنترل‌نشده در طول یک عمل لاپاروسکوپی نیز نیاز به تبدیل به یک تکنیک باز برای کنترل کامل بر میدان جراحی دارد.

-جزئیات روند جراحی کیسه صفرا به روش باز:

کوله سیستکتومی یا جراحی کیسه صفرا به روش باز شامل ایجاد یک برش بزرگ‌ و واحد، معمولاً با ۱۰ تا ۱۵ سانتی‌متر طول، در بخش فوقانی راست شکم، یا زیر دنده‌های راست (برش کوخر) یا در امتداد خط میانی است. این برش بزرگ دسترسی بصری و دستی مستقیمی را به جراح می دهد تا بتواند جراحی کیسه صفرا و ساختارهای اطراف آن را فراهم کند.این نوع سنتی یا باز عمل جراحی کیسه صفرا ، به طور کلی حدود یک تا دو ساعت طول می‌کشد.

-نقاهت و بستری در بیمارستان بعد از جراحی کیسه صفرا به روش باز:

نقاهت  جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی به روش سنتی یا باز به طور قابل توجهی پیچیده‌تر و سخت تر و طولانی تر از روش لاپاروسکوپی است. بیماران معمولاً بستری طولانی‌تری در بیمارستان دارند، که از دو تا شش روز متغیر است، و ممکن است یک درن در محل برش برای مدیریت مایع اضافی قرار داده شود. دوره نقاهت کامل می‌تواند شش تا هشت هفته طول بکشد.

-مدیریت نقاهت پس از عمل

دوره پس از عمل در جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی یک مرحله مهم از جراحی کیسه صفرا است، با نقاهت و انتظارات متفاوت بسته به تکنیک جراحی استفاده شده.

-مراقبت های فوری پس از جراحی و بستری در بیمارستان

بلافاصله پس از عمل، بیمار به اتاق ریکاوری منتقل می‌شود تا در حالی که اثرات بیهوشی عمومی از بین می‌رود، تحت نظارت باشد. داروی مسکن برای مدیریت درد و ناراحتی ارائه می‌شود. در ۲۴ ساعت اول، تیم مراقبت‌های بهداشتی بیمار را به برخاستن و راه رفتن تشویق می‌کند. این حرکت اولیه یک گام حیاتی در جلوگیری از عوارض پس از جراحی مانند لخته‌های خون و ترویج بهبود کلی است. برای بیمارانی که کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی انجام داده‌اند، ترخیص اغلب در همان روز یا ظرف یک تا دو روز رخ می‌دهد، مشروط به توانایی آنها در خوردن، نوشیدن و راه رفتن بدون کمک. در مقابل، کوله سیستکتومی باز نیاز به بستری طولانی‌تری در بیمارستان دارد که معمولاً دو تا شش روز طول می‌کشد.

جدول زمانی نقاهت جراحی کیسه صفرا

تجربه نقاهت بین دو روش جراحی به طور قابل توجهی متفاوت است.

۱-کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی

 * ۲۴-۴۸ ساعت اول: تمرکز بر استراحت، مدیریت درد و فعالیت سبک مانند راه رفتن در اطراف اتاق بیمارستان است. ۴۸ ساعت بعد از جراحی کیسه صفرا، بیمار می تواند حمام کند و به راحتی حتی محل زخم ها را بشوید.

 * هفته اول: درد و ناراحتی به طور قابل توجهی کاهش می یابد. بیماران معمولاً می‌توانند اکثر فعالیت‌های روزمره در خانه، از جمله استفاده از پله‌ها و حرکت در اطراف خانه را از سر بگیرند. رانندگی ممکن است پس از حدود سه تا چهار روز در نظر گرفته شود. بیمار دیگر می تواند از داروهای مسکن استفاده نکند و می‌تواند بدون درد در هر وضعیتی حرکت کند.

 * هفته ۲-۴: سطح انرژی بهبود چشمگیری خواهد  یافت و بیماران می‌توانند به تدریج سطح فعالیت خود را افزایش دهند. بازگشت به هر شغلی اغلب پس از یک یا دو هفته امکان‌پذیر است، بسته به راحتی و سطح انرژی فرد.

 *هفته  ۴-۶: اکثر بیماران می‌توانند فعالیت‌های شدید، ورزش‌های سنگین و بلند کردن وزنه‌های سنگین را از سر بگیرند، هرچند که پیروی از دستورالعمل‌های خاص جراح الزامی است.

۲-جراحی کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی به صورت باز

نقاهت از یک عمل باز به طور قابل توجهی طولانی‌تر است، و معمولاً شش تا هشت هفته برای بازگشت کامل به فعالیت‌های عادی زمان نیاز دارد. بستری طولانی‌تر در بیمارستان با بازگشت تدریجی‌تر به تحرک و فعالیت فیزیکی دنبال می‌شود.

بیماران می‌توانند انتظار علائم خاصی را در طول دوره نقاهت داشته باشند، که یک بخش عادی از فرآیند بهبود است.

 * درد: بعضی از بیماران درد در شکم و گاهی در یک یا هر دو شانه را تجربه می‌کنند. این درد ناشی از گاز دی‌اکسید کربن باقیمانده است که در طول عمل لاپاروسکوپی استفاده می‌شود و معمولا در عرض چند روز تا یک هفته از بین می رود. داروهای مسکن، طبق تجویز همچنین پیاده روی می‌توانند به طور موثر این ناراحتی را مدیریت کنند.

 * مشکلات گوارشی: حالت تهوع و استفراغ بلافاصله پس از جراحی ممکن است، اما می‌توانند با دارو درمان شوند. یک علامت پایدارتر، مدفوع شل یا اسهال است که می‌تواند برای دو تا سه روز و در برخی موارد، طولانی‌تر ادامه یابد، زیرا بدن با جریان مداوم صفرا سازگار می‌شود.

 * مراقبت از زخم: دستورالعمل‌های خاص در مورد مراقبت از زخم توسط جراح ارائه می‌شود. به طور کلی، زخم‌ها باید تمیز و خشک نگه داشته شوند. برای عمل‌هایی که در آنها از بخیه، منگنه یا چسب جراحی استفاده شده است، اغلب دوش گرفتن یک روز پس از جراحی مجاز است. به بیماران توصیه می‌شود تا زمانی که توسط جراح اجازه داده نشده است، از خیس شدن در وان حمام یا شنا خودداری کنند.

 بیماران باید مراقب علائم عوارض بالقوه باشند. نشانه‌های واضح برای تماس با یک پزشک شامل تب بالای ۳۸.۳ درجه سانتی‌گراد (۱۰۱ درجه فارنهایت)، درد غیرقابل کنترل، علائم عفونت زخم (خونریزی، قرمزی، گرما)، مشکل در تنفس، یا شروع زردی (زرد شدن پوست یا چشم‌ها) است.

رژیم غذایی و سبک زندگی پس از جراحی کیسه صفرا

تغییر فیزیولوژیکی اصلی پس از برداشتن کیسه صفرا این است که صفرا، به جای اینکه به صورت غلیظ،  ذخیره و ترشح شود، اکنون به طور مداوم از کبد به طور مستقیم به روده کوچک جریان می‌یابد. بدین معنی که با انجام جراحی کیسه صفرا هیچ تغییری در مسیر گوارشی ایجاد نمی شود بلکه تنها با حذف کیسه صفرا محل ذخیره صفرای تولید شده توسط کبد حذف شده و این صفرا مستقیما از طریق مجاری اصلی صفراوی به روده ها ریخته می شود.

در هفته‌های اولیه پس از جراحی، به بیماران توصیه می‌شود که وعده‌های غذایی کوچکتر و مکرر بخورند. به ویژه مهم است که غذاهای پرچرب، سرخ‌شده و چرب را محدود یا از آنها اجتناب کنید، که می‌توانند سیستم گوارش را تحت فشار قرار دهند و منجر به مدفوع شل، نفخ و گاز شوند. غذاهایی که در ابتدا باید از آنها محتاط بود شامل گوشت‌های چرب، محصولات لبنی پرچرب و غذاهای فرآوری‌شده است. همچنین توصیه می‌شود که غذاهای با فیبر بالا را به تدریج وارد کنید، زیرا گاهی اوقات می‌توانند به هضم و دفع گوارشی کمک کنند.

بدن ظرفیت قابل توجهی برای سازگاری دارد. برای اکثر مردم، علائم گوارشی در عرض چند ماه کاهش می‌یابد یا ناپدید می‌شود، زیرا کبد جریان صفراوی خود را برای پاسخگویی به نیازهای بدن تنظیم می‌کند.

هزینه عمل کیسه صفرا

درک هزینه جراحی کیسه صفرا یک جزء مهم از سیر بیمار است. چشم‌انداز مالی این عمل پیچیده است، با قیمت‌هایی که بر اساس عوامل متعددی،  متفاوت خواهد بود.

هزینه جراحی کیسه صفرا در کشورهای مختلف به طور قابل توجهی متفاوت است. در ایالات متحده، متوسط هزینه برای جراحی کیسه صفرا می‌تواند از ۱۲,۰۰۰ تا ۲۰,۰۰۰ دلار متغیر باشد، به ویژه برای بیماران بدون بیمه.

-عوامل اصلی تأثیرگذار بر هزینه جراحی کیسه صفرا:

چندین متغیر کلیدی هزینه نهایی جراحی کیسه صفرا را تعیین می‌کنند. مهم ترین آن روش جراحی کیسه صفرا است. نوع تکنیک جراحی یک عامل اصلی تعیین‌کننده هزینه است. جراحی لاپاروسکوپی به طور کلی بیشتر از عمل باز سنتی هزینه دارد. اثربخشی هزینه روش لاپاروسکوپی به طور مستقیم به ماهیت کم‌تهاجمی آن گره خورده است، که منجر به بستری کوتاه‌تر در بیمارستان و یک دوره نقاهت سریع‌تر می‌شود، در نتیجه هزینه‌های کلی را کاهش می‌دهد. در واقع باید گفت که گرچه که جراحی کیسه صفرا به صورت لاپاراسکوپیک هزینه ی بالاتری نسبت به جراحی سنتی یا باز دارد اما اگر به صورت جامع و دیدی آگاهانه نسبت به نقاهت کوتاه تر و بستری کمتر و بازگشت سریع تر بیمار به سرکار دقت گردد، آن وقت به این نتیجه خواهیم رسید که جراحی کیسه صفرا به صورت لاپاراسکوپیک،  صرفه ی اقتصادی بسیار بالاتری برای بیمار خواهد داشت.

-موقعیت جغرافیایی و نوع مرکز

مکان انجام جراحی یک عامل اصلی در تعیین هزینه است. نوع مرکزی که جراحی کیسه صفرا در آن انجام می‌شود نیز تأثیر قابل توجهی دارد. قطعا هزینه ی جراحی کیسه صفرا در بیمارستان های پیشرفته و تخصصی و لوکس  بر اساس رتبه بندی و اعتبارشان بالاتر از مراکز بیمارستانی عادی خواهد بود. اما به این نکته توجه بفرمایید که  قطعا بیمارستان های پیشرفته با مهیا نمودن دستگاه های بهتر و جدیدتر لاپاراسکوپی و بی هوشی و همچنین خدمات پرستاری بهتر و  همچنین ایجاد اتاق های اختصاصی می توانند تامین خاطر و رفاه بیشترو عفونت کمتری برای بیماران ایجاد نمایند اما قطعا بر هزینه ی تمام شده ی بیماران خواهد افزود.

-تخصص و فناوری جراح

جراح کیسه صفرا با تجربه و متخصص ممکن است هزینه‌های بالاتری را داشته باشد و استفاده از فناوری پزشکی پیشرفته، مانند سیستم‌های لاپاراسکوپیک یا با کمک ربات، می‌تواند هزینه کل عمل را بیشتر افزایش دهد. با این حال علی رغم هزینه‌های بیشتر جهت جراح خبره و متبحر در جراحی کیسه صفرا قطعا دقت انجام جراحی به صورت چشمگیری افزایش یافته و نرخ ایجاد عوارض و مشکلات و عفونت ها بسیار کاهش می یابد و یک نتیجه موفق‌تر در بلندمدت برای بیمار ایجاد می شود و آن هزینه را کاملا توجیه می کند.

-مدیریت پوشش بیمه

با توجه به آنکه جراحی کیسه صفرا یک جراحی کاملا درمانی محسوب می گردد، از طرف تمامی بیمه های پایه و تکمیلی مورد پذیرش قرار می گیرد و بیمار بنا به آنکه چه نوع بیمه ای دارد و بیمه ی مذبور فرانشیز چند درصدی داشته باشد، می تواند از خدمات بیمه ای به صورت کامل استفاده نماید.

نتیجه‌گیری: تصمیم‌گیری آگاهانه و توانمندسازی بیمار

جراحی کیسه صفرا یا همان کوله سیستکتومی یک عمل جراحی بسیار مؤثر و رایج است که بهبودی قابل توجهی در بیماران مبتلا به بیماری کیسه صفرا فراهم می‌کند. با این حال، تصمیم برای انجام این جراحی باید با یک درک جامع از شرایط جراحی گرفته شود.

امروزه رویکرد لاپاروسکوپی کم‌تهاجمی، این حوزه را متحول کرده و برای بیماران یک نقاهت بسیار کوتاه و دردی ناچیز فراهم کرده است . سازگاری بدن با جریان مداوم صفرا  بعد از جراحی کیسه صفرا یک جنبه کلیدی و مهم از این مرحله است، و رژیم غذایی کم‌چرب می‌تواند به طور قابل توجهی ناراحتی گوارشی پس از جراحی را کاهش دهد.

تصمیم‌گیری آگاهانه و توانمندسازی بیمار در اولویت قرار دارد. این توانمندسازی شامل ارائه اطلاعات دقیق در مورد تکنیک جراحی توصیه شده، زمان‌بندی‌های نقاهت مورد انتظار و تمام مسائل بلندمدت بالقوه است. با اتخاذ یک رویکرد جامع و تصمیم گیری آگاهانه، بیماران می‌توانند با اطمینان انتخابی را انجام دهند که از نظر پزشکی صحیح و از نظر مالی عملی باشد، که منجر به بهترین نتایج ممکن برای سلامتی بلندمدت آنها باشد.